Hola voy a publicar una sesión de un caso clínico que he visto durante mi rotación en Atención Primaria en Molina :
https://docs.google.com/open?id=0B2yzl9AXj1aScUZSTUx3T214MmM

MI ROTACIÓN EN LACTANTES DURANTE LOS MESES DE VERANO

Siempre la recordaré especialmente porque ha sido el inicio de mi andadura en el mundo de la pediatría.Han sido 3 meses en los que  he aprendido bastante sobre el día a día de una planta de hospitalización, ahí es donde podemos ver que hay detrás de un informe de urgencias,el seguimiento del niño, su curacion o empeoramiento y finalmente lo que más ansiamos; curarle para que pueda ir a casa. Aunque me hubiera gustado estar en el invierno que es cuando hay más carga de trabajo sobre todo con cuadros respiratorios muy interesantes para coger práctica a la hora de su manejo, durante estos meses también he podido aprender a manejar los casos de ITUS, fiebres sin foco, los niños prematuros que bajaban de la UCI con todos sus problemas y su seguimiento(broncodisplasia, enterocolitis necrotizante, paso de nutrición enteral a oral,retinopatia del prematuro....), empaparme un poquito de los casos de neurología que pasaban por la planta y otros casos más atípicos como problemas reumatológicos.

Cada día llegaba con una sonrisa a la planta a ver a los que ya podrías considerar como "tus niños" ya que aquellos que se pasaban larga estancias en el servicio terminabas por cogerle un cariño especial, aunque por el contrario cuando uno de ellos no tenía un buen pronóstico era como un jarro de agua fría ,algo a lo que también tenemos que acostumbrarnos en nuestra profesión.

Me despido sólo diciendo que han sido unos meses trabajando en un clima muy agradable y ahora a continuar con muchas ganas de seguir aprendiendo por todas las rotaciones que quedan por delante.

Hola, la última guardia vimos una recaída de un sd nefrótico(éste es criterio de ingreso en su debut y en las recaídas), aquí os dejo unos apuntes sobre el mismo para saber el manejo de estos pacientes, espero que os sirva de ayuda:

SINDROME NEFRÓTICO- es criterio de ingreso el DEBUT y las DESCOMPENSACIONES DE PACIENTE YA CONOCIDO COMO EL EJ QUE YO VI( peso 46k,talla 137cm, sc 1,32 cm2)

Definición: proteinuria de más de 40 mg/m2/hora (o índice prot/creat >2 en orina de primera micción de la mañana) y albúmina menor de 2,5 mg/dl con clínica de edema e hiperlipemia

-Hay que pedir:

(Sangre): colesterol total(en planta no en urgencias), coagulación,PCR-PCT,GPT-GOT,albúmina,prots totales, bqca gral, hemograma.

(Exudado faríngeo): test rápido estreptococ pyogenes

(Orina): iones, calcio, prot, creatinina,morfología de los hematíes en orina(anotar aparte)

(Cultivos): sangre, urocultivo y cultivo faríngeo

-Medir TA, preguntar si oliguria,perímetro abd, peso y talla

-Hay que calcular el cociente prot/creat  en orina que si >2 será proteinuria en rango nefrótico

-Hay que calcular el cociente calcio/creatinina: la excreción aumentada de calcio puede indicar calciuria y una de las causas de hematuria se debe a los cristales de calcio

-Si ascitis: eco abdominal

-Tratamiento al ingreso:

-Se le administra en Urgencias una dosis IM de Penicilina Benzantina(1200000, en >27kg y 600000 en <27kg)

-Dieta hiposódica(sin sal) normoproteina  y lacteos desnatados,ingesta limitada máx de 600ml/24h en el caso de nuestro paciente que era un varón de 46k y 9años.

-Medir diuresis,labtix por micción, iniciar recogida de orina 24h a partir de las 8h de mañana del día siguiente

-Se adjunta peticiones para analítca para mañ a las 8h

-Control de ingesta y diuresis, peso diario antes del desayuno y cena,TA por turno

-Si fiebre paracetamol (15 mg/kg/dosis) mg c/6h i v

-Urbasón mg/12h vo(60 mg/m2/día) ej en desayuno y merienda

-Calcio sandoz /24h  1 comp de :(200-300 mg/kg/día) 

Posología internent:

Adultos: 1 comprimido, una, dos o tres veces al día (equivalente a 500-1.500 mg de calcio).

Niños: 1 comprimido, una o dos veces al día (equivalente a 500-1.000 mg de calcio).

-Vit D3: 6 GOTAS C/24H

-Omeprazol 20 mg/24h (o tb se puede poner Urbal 15-20 min antes del urbasón)

      SUERO EN NEONATO QUE INGRESA POR HIPOGLUCEMIA

1ºPoner bolo de glucosado al 10% a 2ml /kg

2ºGotero(inicialmente  en vena periférica , pero si no remonta glucemias y necesita prolongación de su ingreso se pasará a cateterización de vena umblical) más leche materna o fórmula  L1(13%) o LP(15%)

-Hay que tener en cuenta que la leche materna o de fórmula contine en 100ml:

 ---60% de líquido

---7-8gr de glucosa

-Las necesidades  calóricas en biberones serían:

----1º día  de vida :40-50 ml/kg/día

                              ----------------------

                                         8 tomas

----2º día de vida a 50-70 ml/kg/día

                               ----------------------

                                         8 tomas

-----3ºdía de vida  70-90 ml/kg /día

                               ----------------------

                                         8 tomas

-----y sucesivamente se van sumando 10ml/kg por cada día de vida en RNT y 5 ml/kg/día en RNPT hasta una máx de 180-200 ml/kg / día repartidos entre 8 tomas(así por ej un neonato de 15 días ya yevaría 180 ml /kg/día repartidos en 8 tomas)

-Las necesidades en líquidos basales serían:

--1ºdía: 70-80ml/kg/día   --2ºdía:80-90 ml/kg /día  --3ºdía:90-100ml//kg/día—4ºdía:120ml/kg/día
---5-7ºdía:si pesa 1000-2500kg:120-140 ml/kg /día , si pesa >2500 :100-120 ml/kg/día

Suero glucosado 7.5% 100 ml con :

                       Gluconato Ca 10% 1ºdía 2ml en RNT y 3ml RNPT e hijo madre diabética

                        ClNa 20% 1ml       2ºdía de vida(iniciar a las 48 horas de vida)

                        ClLK         1.5meq 3ºdía de vida(iniciar a las 72 horas  de vida)

A---Líquidos y glucosa en leche:

A1-Líquidos en leche: ej 2.35kg pesa el niño x 40 ml = 94mlx0.6 =56ml/2.35 kg= 23ml/kg

A2-Glucosa en leche: 100 ml------7-8gr de glucosa

                                      94-----------x=7gr de glucosa en leche

B---Líquidos y glucosa en gotero(glucosado de 7.5% 100ml)

B1-Líquidos en gotero: como queremos necesidades basales del 1º día(80ml/kg/día):

80-23que lleva el biberón/leche materna(redondeamos a 20)=60 ml/kg/día

60x 2.35kg pesa el niño=141 ml/24h=ritmo de perfusión 5.8ml/h(redondeamos a 6ml/h)

B2-Glucosa en gotero:

7.5--------100ml

X=10.5---141ml       

Glucosa total: 7gr(leche) +10.5gr(gotero)=17.5grx1000=17500/2.35kg pesa el niño=7446/1440min(24h)=5.1mg/kg/min

Líquidos totales: 80ml /kg /día(23ml del biberón + 60 ml del gotero)

Ritmo de perfusión:6ml/h

OTRO EJEMPLO

A---Líquidos y glucosa en leche:

A1-Líquidos en leche: ej 2.1kg pesa el niño x 40 ml = 84mlx0.6 =50.4ml/2.1 kg= 24ml/kg

A2-Glucosa en leche: 100 ml------7-8gr de glucosa

                                      84-----------x=6.3gr de glucosa en leche

B---Líquidos y glucosa en gotero(glucosado de 7.5% 100ml)

B1-Líquidos en gotero: como queremos necesidades basales del 1º día(80ml/kg/día):

80-24que lleva el biberón/leche materna(redondeamos a 20)=55 ml/kg/día

55x 2.1kg pesa el niño=115 ml/24h=ritmo de perfusión 5ml/h(redondeamos a 6ml/h)

B2-Glucosa en gotero:

7.5--------100ml

X=8.6---115ml       

Glucosa total: 6.3gr(leche) +8.6gr(gotero)= 15grx1000=15000/2.35kg pesa el niño=7142/1440min(24h)=4.9mg/kg/min

Líquidos totales: 80ml /kg /día(25ml del biberón + 55 ml del gotero)

Ritmo de perfusión:5ml/h

NOTA: más o menos la glucosa siempre nos saldrá alrededor de 4-5 gr/kg/min y los líquidos totales del primer día serán de 80 ml/kg/día, lo que cambia un poco es el ritmo de perfusión

NOTA: Si ingresamos a un niño con hipoglucemia neonatal y que no toma LM/BB(dieta absoluta)

--Sus líquidos toales y su glucosa se le administrará todo por un gotero 7.5% glucosado de 100ml -----80ml/kg/día

                -----ritmo de glucosa :4-5 mg/kg/min

Hola supongo que esto algunos ya lo sabréis pero en una guardia a mi me vino un caso de ITU y no sabía nada de lo de la citación del mismo para la consulta asi que aquí os dejo el protocolo, espero que os sirva de ayuda.

ACTUACION EN CUADROS DE PIELONEFRITIS AGUDA

Diagnostico de pielonefritis

1.Cuadro febril sin foco (con temperatura >38.5 /39) con o sin clínica sugestiva de infección del tracto urinario(OJO: las molestias miccionales ej disuria orientan más a ITU baja o cistitits)

Y

2.Alteraciones en el sedimiento urinario(A y S):

-Leucocitaria(>10 leucos/campo en hombre o >50 leucos campo/en mujer ambos recogidos por bolsa, si se recogen por chorro miccional se consideraría significativo >10 leucos /campo en mujeres y >5 leucos /campo en varones y lo mismo si es por sondaje vesical)

-Nitritos +

-Presencia de gérmenes

Han de estar alterados dos de los 3 parámetros anteriores

Puede o no haber aumento de reactantes de fase aguda

En caso de pielonefritis en niños mayores de 3 meses con BEG, sin nefropatía y buena tolerancia oral, procederemos(no requieren ingreso por tanto sino tratamiento Atb oral) del siguiente modo:

1.Recogida de Orina para urocultivo (asegurar que se ha recogido y enviado a laboratoriao de microbiologia)(OJO: según los resis también toda ITU FEBRIL tiene que pedirse también analítica de sangre)

2.Instauración de tratamiento antibiótico empírico(explicar a la familia motivos de reconsulta: persistencia de fiebre elevada más de 48-72h , intolerancia a medicación o empeoramiento clínico)

3.Guardar copia del informe de alta anotando todos los teléfonos de la familia y pegatinas en la carpeta destinada a este fin que existe en Urgencias de Pediatría(Carpeta de pielonefritis).Es fundamental para realizar la ciatación al día siguiente de la ECO doopler renal

4.La citación del paciente en la consulto de Pediatría A(Carpeta de citación del  Dr Rodriguez Caamaño, se debe adjuntar para la cita una copia del informe de alta ) el primer dia disponible en la agenda después de pasados los 14 días de plazo en que se va a realizar la eco dopler (a esta cita la familia tiene que aportar la eco doopler que se ha hecho, mejor dejar un mes en total para la cita en la consulta pues entre que se toma el Atb y se le cita el Eco doopler se suele pasar más menos este tiempo=

Por tanto tenemos que sacar 3 informes, una a la familia(explicándole que se la llamará para la citación de la Eco y que deben de acudir a la consulta del Dr Rodriguez Caamaño a las 15h), otra para el punto 3 y otra para el punto 4.

Las ITU bajas NO se citarán en dicha carpeta, sólo serán seguidas por su pediatra de zona pudiendo dar Atb oral de inicio o esperar al día siguiente a recoger cultivo por su pediatra e iniciar Atb posteriormente pero NO se pediará Urocultivo en el servicio de Urgencias HUVA porque no será revisada aquí.

Las ITU recurrentes seguidas en nefro, se le debe cursar Uro(siempre que A y S sea significativo de infección) y ya será valorada cuando le toque consulta de seguimiento por parte de ese servicio.

Las ITU con criterio de ingreso (edad <3 meses, afectación estado gral, aspecto tóxico, vómitos o intolerancia vñia oral, deshidratación , mala perfusión periférica, malformaciones importantes del sistema urinario como (RVU de alto grado, uropatía obstructiva, displasia renal, monorreno), cuidados deficientes o dificultada para el seguimiento y/o tratamiento por motivos sociales…,inmunodeficiencia 1º o 2º, alteraciones electrolíticas o de la función renal)se ingresarán evidentemente en planta con Abs iv pudiendo pedir también aparte del Urocultivo una analítica sanguínea(ésta también se puede pedir ante cualquier paciente con sospecha de bacteriemia…)

Ahora bien en una guardia mía se dío el caso de una niña de 8 años con A y S con  281 leucos campo ,nitritos negativo y sin gérmenes, la fiebre según los padres no fue termometrada y en urgencias tenía 37.8 , con clínica miccional, y un antec de pielonefritis y ectasia leve pélvica en seguimiento por nefro infantil--- esta niña también la citamos con Caamaño y éste nos dijo que estaba bien porque probablmente esa fiebre fuera >38.5 y eso orienta a ITU alta y no a cistitis aunque no podríamos hablar aquí de pielonefritis porque no cumple dos de los tres criterios siguientes(leucos, nitritos,gérmenes) por tanto la citamos como ITU y no como pielonefritis con cultivo cursado pero SIN ECO!(cabe la duda aquí de haberla dejado en seguimiento en Nefro (donde también verían el cultivo)o en consulta por Caamaño para que viese el Cultivo pero éste nos dijo que lo habíamos hecho bien )

FIEBRE SIN FOCO

-Supongo que también sabéis la carpeta que hay para FSF( hay dos dep de la edad del lactante), asi sacaremos dos informes uno para la carpeta y otro para los padres, y se citarán al día siguiente sobre las 12h:

  1-3 meses con BEG y criterios de Rochester bajos

  3-6meses con BEG tº>39 y criterios de Rochester altos

 

SCHOLEIN HENOCH:a estos pacientes hay que medirles la TA y hacer una tira de orina para descartar sobre todo hematuria,hay que saber que los criterios de ingreso son : hematuria macroscópica, artritis, HTA grave, y dolores abdominales.
Si no reúne criterios de ingreso pues se irá a casa con antiinflamatorios y citará en un mes a la consulta del Dr Rodríguez Camaño a las 11h de la mañana donde se le hará de nuevo una tira de orina para ver si hay hematuria.

INGRESO EN ONCO EN PACIENTE NEUTROPENICO ONCOLÓGICO
Hola en la guardia del pasado 18 junio yegó un niño que había terminado el último ciclo de QMT(por LAM-M3) por cuadro febril de pocos horas de evolución y en situación de neutropenia.Ante este paciente se decide tomar BQ(con PCR y PCT),Hemocultivo,Urocultivo , exudado faríngeo y tras las tomas de los mismos iniciar el ttº antibiótico que consta(PREVIAMENTE AVISAR A ONCO DE GUARDIA también si es posible):
1.Amikacina 20 mg/kg/día
2.Tazocel 50 mg/kg/dosis cada 6h
3.Si catéter, mucositis o inestab hemodinámica : añadir Vancomicina 40 mg/kg/día c/6-8h

También:
Perfusión basal gotero glucosado al 5% 500 ml
Omeprazol 1com 20 mg cada 24h
Apiretal si fiebre(no Ibuprofeno)

Ingreso en oncología


Espero que os sirva de ayuda

Curso de Urgencias 21-25 mayo 2012

Esta semana de curso nos ha servido para refrescar y sobre todo conocer más a fondo las patologías más frecuentes e importantes que nos encontraremos en la puerta de urgencias, una gran ayuda para enfrentarnos a las guardias que se avecinan que algo temerosos por el gran cúmulo de conocimientos que se nos viene encima  y por el hecho de encontrarnos cara a cara con el paciente y tomar grandes responsabilidades,aunque eso sí  con muchas ganas de hacerlo bien, nos enfrentaremos.
Saludos